Новації у повноваженнях медиків

Сімейні лікарі більше не можуть направляти на будь-яке обстеження: що змінилося і як це вплине на пацієнтів?

На початку цього року багато хто звернув увагу на те, що отримати направлення на деякі обстеження стало складніше. Сімейні лікарі перестали оформлювати направлення на МРТ, КТ та низку розширених лабораторних аналізів, хоча раніше такі послуги часто призначали без особливих труднощів.

Про запровадження нових правил

Зміни виявилися неочікуваними не лише для пацієнтів, а й для самих медиків. Деякі лікарі первинної ланки розповідають, що дізналися про нові правила вже в процесі роботи з обговорень у професійних чатах та внутрішніх групах. Через це виникли непорозуміння: пацієнти не розуміють, чому їм відмовляють, а лікарі не завжди впевнені, як діяти правильно.

Читайте також: 200 000 грн – одноразова допомога лікарям у сільській місцевості та на територіях бойових дій

Як з’ясувалося, причина плутанини – в оновлених регуляціях Національної служби здоров’я. Хоч ці правила існували й раніше у вигляді загальних рекомендацій, чітко прописаними вони не були. У цьому році НСЗУ оновила підходи до амбулаторної допомоги та визначила, на які дослідження може направляти пацієнтів саме сімейний лікар, а на які – вузькопрофільний спеціаліст?

У чому їхня суть?

Чому виникла плутанина? Чому сімейний лікар більше не може направити, скажімо, на МРТ? І чи нестиме хтось відповідальність, якщо через нові правила пацієнт не отримав допомогу вчасно? Новації пояснює очільниця Національної служби здоров’я України (НСЗУ) Наталія Гусак. За її словами раніше сімейний лікар міг виписати направлення на більшість обстежень – від УЗД і рентгену до МРТ і КТ. Пацієнти звикли, що «все йде через сімейного». Але з 2025-го НСЗУ змінила правила маршрутизації пацієнтів. Як пояснила Наталія Гусак, тепер сімейний лікар має право виписувати направлення на такі обстеження, як: УЗД (черевна порожнина, щитоподібна залоза тощо); рентген (грудна клітка, кінцівки); холтерівський моніторинг; ендоскопічні дослідження; базові лабораторні аналізи. А от направлення на складні дослідження, наприклад, магнітно-резонансну томографію (МРТ), комп’ютерну томографію (КТ), деякі розширені аналізи, спірометрію (дослідження для перевірки роботи легень) – сімейний лікар більше не має права виписувати. Це роблять вузькі спеціалісти, тобто той, лікар, котрий веде хворобу пацієнта.

Якщо ж сімейний лікар виписав направлення на дослідження, які не входять у його компетенцію, – НСЗУ не оплатить цю послугу. Це не означає, що лікар не може виписати таке направлення технічно, але воно не буде оплачено державою, якщо порушує правила, зазначає голова НСЗУ. І в центральній базі електронної системи охорони здоров’я не встановлено технічних заборон на створення направлень. Усі зміни стосуються лише правил фінансування. За задумом Національної служби здоров’я України, ці зміни мають допомогти навести лад у маршрутизації пацієнтів, уникнути дублювання направлень та зменшити кількість випадків, коли обстеження призначаються без належних показань.

Водночас для частини пацієнтів і медиків оновлення стали несподіваними: не всі отримали детальні інструкції, а деякі пацієнти зіштовхнулися з труднощами при спробі пройти обстеження за направленням, яке видав сімейний лікар. Та й серед медиків можна почути різні думки з цього приводу. Так Дмитро Пемпко, сімейний лікар вважає, що ідея – розвантажити первинку та покращити якість надання послуг – правильна. Але її реалізація викликає багато запитань. «Загалом задумка класна. Історично склалося так, що вторинна ланка розглядає первинку як власних секретарів. Ми часто зустрічаємося із ситуаціями, коли пацієнт повертається від вузькопрофільного спеціаліста із запитом виписати направлення на ті обстеження, які призначив лікар вторинної ланки. Це неправильно – ні з точки зору чинного законодавства, ні з точки зору здорового глузду. Проте нововведення мають свої недоліки».

Лікарі скаржаться на відсутність офіційного роз’яснення

Лікарі першої ланки кажуть, що із запровадженням нових правил тиск на них тільки зріс. Вони опинилися між вимогами пацієнтів і новими обмеженнями, про які частина медичної спільноти здебільшого навіть не чула. За словами сімейної лікарки, з якою поспілкувалися журналісти, не всі лікарі отримали офіційні роз,яснення від НСЗУ, тому інформацію про них дізнавалися з чатів і закритих медичних груп. «Наскільки я зрозуміла, надійшла розсилка Національної служби здоров’я України до медичних закладів та ФОПів про те, які направлення можна виписувати, а які – ні. Я спеціально перевірила свою пошту – у себе я не знайшла таких списків. Але я їх бачила в соцмережах – у лікарських групах, у групі для сімейників-ФОПів», – каже лікарка.

Читайте також: Мобілізованих медиків заборонено призначати на непрофільні посади

 На її думку, основна проблема у впровадженні змін полягає у відсутності інформування. «Люди взагалі не поінформовані про нововведення. Коли я їм розповідаю про нові правила – вони просто не вірять», – розповідає медикиня.

Щоб уникнути конфліктів

Деякі лікарі кажуть, що змушені видавати направлення на складні дослідження просто, щоб уникнути конфлікту. І навіть знаючи, що пацієнт не зможе ним скористатися – оформлюють, аби «не сваритися».

«Пацієнт буквально «копає ногами» в кабінеті, а лікар не хоче скандалу, тому багато хто просто оформлює направлення. Але всі розуміють, що пацієнт не зможе скористатися ним безоплатно. Я бачила, що багато з таких направлень, виданих раніше, залишаються непогашеними. Люди не можуть їх використати, їм відмовляють», – резюмує лікарка.

Працівники спеціалізованої медичної допомоги, які, власне, й відмовляють пацієнтам в обстеженнях за некоректно виписаними направленнями, і самі стикаються з гнівом пацієнтів. «Ми вже зіштовхувалися з негативною реакцією пацієнтів, зі звинуваченнями в спробі «відфутболити». Тому постійно пояснюємо, що це новий маршрут, якого слід дотримуватися, аби отримати послугу безоплатно в межах Програми медичних гарантій», – пояснює Лариса Андрєєва, завідувачка рентгенологічного відділення Полтавської обласної лікарні.

А система дозволяє виписувати направлення

Попри нові обмеження, лікарі досі технічно можуть виписати будь-яке направлення – електронна система охорони здоров’я не блокує такі дії автоматично. Тому сімейні лікарі можуть створити відповідне направлення, навіть якщо за новими вимогами не мають на це права. І саме в цьому, за їхніми словами, криється головна пастка: медзаклад може провести обстеження, а потім не отримати за нього оплату. «Незважаючи на те, що лікар первинної ланки має обмеження на видачу певних направлень – технічна можливість виписувати будь-які направлення у нас зберігається. Через це лікар первинки може випадково виписати направлення на ті обстеження, за які не заплатить держава», – доповнює сказане колегами сімейний лікар Дмитро Пемпко.

Відтак ризикує не лише сам цей лікар, а й фахівець вторинної ланки, який проведе дослідження. «На вторинному рівні можуть надати ці послуги, погасити направлення – і залишитись без оплати. Людський фактор ніхто не скасовував», – резюмує Д. Пемпко. На його думку, система мала би або блокувати некоректні направлення на рівні електронної форми, або бодай повідомляти, що послуга не буде оплачена. «Було би логічно, розумно та справедливо зробити так, щоб не було технічної можливості виписати ті направлення, за які не заплатить держава».

Частина обмежень суперечить клінічним протоколам

Ще один виклик, з яким зіткнулися лікарі після оновлення правил направлень у 2025 році – це розрив між нормативними обмеженнями НСЗУ та клінічною логікою ведення пацієнта. В окремих випадках сімейний лікар зобов’язаний за медичними стандартами направити людину на обстеження, але якщо це обстеження не входить до його «переліку повноважень», то НСЗУ не оплатить таку послугу. Згаданий Дмитро Пемпко наводить конкретний приклад цього: «НСЗУ не оплачує направлення на спірометрію, якщо його виписав сімейний лікар. Водночас за підозри на бронхіальну астму чи ХОЗЛ (хронічне обструктивне захворювання легень – Ред.) направлення пацієнта на спірометрію входить в обов’язки того ж таки сімейного лікаря». За словами нашого співрозмовника, було б логічно узгодити перелік направлень, доступних для виписки на первинному рівні, з положеннями чинних галузевих стандартів та клінічних протоколів.

Навіщо це все: логіка НСЗУ

Причин тут кілька. І всі, як стверджує голова НСЗУ, – на боці пацієнта.

Затримки в доступі до обстежень. Пацієнти втрачали час через те, що вузькі спеціалісти скеровували людину назад до сімейного лікаря, аби той виписав направлення на обстеження. Так траплялося, зокрема, через узвичаєну медичну практику, адже оформлення направлень часто очікували саме від лікаря первинної ланки. «Ми бачили, як пацієнти «ходять між ланками» – іноді тиждень або й два, просто щоб зібрати всі потрібні направлення. І це при тому, що обстеження вже були рекомендовані вузькопрофільним фахівцем», – каже Наталія Гусак.

Траплялося й так, що пацієнти іноді тижнями бігали між «ланками» збираючи направлення. А сімейні лікарі витрачали час не на лікування, а на паперову бюрократію. «За даними електронної системи охорони здоров’я, сімейний лікар витрачав до 7 повноцінних робочих днів на рік лише на виписку направлень, які мав би формувати спеціаліст. Це ненормально. Ми не можемо ставити сімейного лікаря в позицію «секретаря», – сказала Н. Гусак.

Направлення на вимогу, а не за потребою. Пацієнти іноді «вимагали» направлення на МРТ чи КТ, керуючись власними висновками про свій стан. «До сьогодні в нас залишається високий рівень культури самолікування. Люди приходили до сімейного лікаря і вимагали направлення на КТ або МРТ – навіть без об’єктивних показань. Це неефективне використання ресурсів і може шкодити самому пацієнту», – підкреслила очільниця НСЗУ.

Зміни, які з’явилися не вчора. Правила щодо направлень вперше формалізували у вигляді чітких алгоритмів у 2025-му. Проте проблема поділу повноважень між лікарями різних ланок існувала задовго до цього. За словами Наталії Гусак, служба вже декілька років поспіль намагалася навести лад у системі через роз’яснення для медиків, однак це не мало бажаного ефекту. «Ми пробували декілька років поспіль регулювати ситуацію просто роз’ясненнями, що лікарі спеціалізованої ланки або лікарі госпітальної ланки – це теж лікуючі лікарі, і вони мають право так само направляти пацієнта на цю діагностику без повернення його до сімейного лікаря. Але коли немає чітких правил і є просто роз’яснення, тоді породжуються ось такі речі», – резюмувала вона.

Читайте також: Прицільна медична евакуація поранених під час війни

У 2025 році НСЗУ повністю переформатувала оплату послуг за «амбулаторним пакетом», тобто за дослідження, які пацієнт проходить без госпіталізації. «У рамках переформатування цього пакету ми встановили правила щодо направлень на окрему діагностику та лабораторні дослідження. Тут важливо: ми регулюємо саме оплату, а не сам факт призначення. Якщо направлення виписане не тим лікарем, ми просто не зможемо оплатити цю послугу», – пояснила Наталія Гусак.

Не саботаж, а вимога закону

Плутанина довкола питання «хто має виписувати направлення» існувала й раніше. Але, як пояснює медичний адвокат Олег Юдін, у законі все вже давно прописано – просто ніхто не комунікував це належно. «Нові роз’яснення НСЗУ насправді не є чимось новим. Усе це передбачено чинним законодавством. Єдине, що треба було зробити – це провести заздалегідь нормальну роз’яснювальну роботу. Однак цього зроблено не було – і це спричинило непорозуміння», – зазначає він.

За словами адвоката, у статті 34 Основ законодавства України про охорону здоров’я визначено, що лікуючий лікар – це будьякий лікар, який надає медичну допомогу пацієнту в період його обстеження та лікування. Юдін пояснює, що це може бути як сімейний лікар (ст. 35-1), так і вузький спеціаліст (ст. 35-2). Тобто обидва мають право направляти на дослідження, але тільки тоді, коли це входить у межі їхньої компетенції. «Кожен лікар обмежений у своїй професійній діяльності власною спеціальністю. Вихід за її межі заборонений. Якщо пацієнт потребує допомоги хірурга, то таку допомогу не може надавати терапевт», – пояснює адвокат.

Відповідно, коли вузький спеціаліст вирішує провести МРТ або КТ – саме він як лікуючий лікар і повинен створити направлення. А не повертати пацієнта до сімейного лікаря, який у цьому випадку не є лікуючим, бо не веде лікування за цим діагнозом. Тож згідно з цією логікою, направлення на МРТ чи КТ має давати спеціаліст, який веде пацієнта. «Якщо до лікаря первинки приходить пацієнт та просить скерувати його на діагностичні процедури, результати яких потрібні спеціалісту, то у цьому випадку він не є лікуючим лікарем. І такі дії виходять за межі його професійних знань», – уточнює адвокат.

Він також наголошує на другому ключовому критерії: лікуючим вважається лише той лікар, який і обстежує, й лікує. «Лікар, до якого пацієнта скерували виключно з метою додаткових обстежень, не є лікуючим. Аби лікаря можна було визнати лікуючим, потрібно одночасне поєднання обстеження та лікування», – говорить адвокат.

Інакше кажучи, той, хто веде випадок, той і має спрямовувати пацієнта далі. Саме це зараз намагається закріпити в практиці НСЗУ. Тож причина, чому сімейний лікар має право відмовити пацієнту в направленні, насправді не в інструкції Національної служби здоров’я, а в самій структурі закону. «Лікарю, який не є лікуючим, відмовляти пацієнту треба не тому, що «так сказали в НСЗУ», бо такі вимоги закону. Якщо лікар діяв у повній відповідності до вимог законодавства та посадової інструкції, тут немає факту правопорушення. А значить і не має підстав для його відповідальності», – резюмує правозахисник.

Підготувала Анастасія Мосорко

Джерело: Юридичний вісник України

Поділитися

Твітнути